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管理会计访谈：公立医院全面预算管理实践

文章来源：CMA官方订阅号

发布时间：2021-09-27 11:10

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上海胸科医院总会计师郭瑞结合医院实践，详细介绍了其所构建的全面预算管理体系、实施步骤以及在此过程中需注意的重要问题。

2017年，国务院办公厅印发《关于建立现代医院管理制度的指导意见》，各公立医院都在积极探索落实。其中，一些医院在运用管理会计的理念和工具方法参与单位运营管理、推进管理模式和运行方式加快转变、实现医疗资源的优化配置方面，形成了自己独特的经验，取得了良好的经济效益和社会效益，上海市胸科医院即是其中的佼佼者。近期，《战略财务》（SF）杂志就此专访了医院总会计师郭瑞。

SF：胸科医院推行现代预算管理体系构建是基于什么样的背景，希望达到怎样的目标？

郭瑞：我们构建全面预算管理体系是基于两个背景，一个是国家建立现代医院管理制度的要求，另一个是医院在自身发展中面临一些客观现实问题。

从大环境看，当前公立医院在大力推动建立现代医院管理制度，国家卫生健康委也推出了多项配套举措，意在加强公立医院管理的现代化。另一个现实原因是，随着医改的深入，医院原来的收入模式受到很大冲击。比如，公立医院的药品、耗材加成率完全取消，意味着医院在药品和耗材方面没有了利润空间。对于胸科医院这类专科医院而言，因病种结构的原因，在治疗中会使用大量耗材，这给医院的收支平衡带来很大影响。

另外一方面，从2013年开始，上级部门就着力提高公立医院的经济管理水平，试行向市级医院委派总会计师，由此推动公立医院越来越重视经济运行管理，越来越关注预算管理工作。

从我们的全面预算管理实践看，预算管理的不同环节都有很大的改进空间。预算管理包括预算的论证、编制、执行、跟踪考核等环节，从论证环节看，比如，对部分设备采购的必要性、设备的经济效益或社会效益的论证还不够充分，由此带来的结果是设备采购后使用率不高甚至闲置。从编制环节看，医院一般根据上级财政部门的要求，按年度编制预算，中间可能会进行一次调整，整个预算编制相对比较粗略，无法反映执行中的变化与需求，导致预算外支出较多。而论证与编制机制不完善，执行过程中就会出现种种问题，比如，预算有安排的，没有得到执行，或者执行金额超出预算；预算没有安排的，反而签订了采购合同。另外，有的单位还会出现一个较为严重的问题，即无权对外签订合同的科室擅自签订合同。另外，预算执行完之后，之前我们并没有评价，这也是预算前三个环节管理水平有待提高的一个重要原因。

我们构建现代预算管理体系的主要目标，是提高医院的精细化管理水平，适应国家新时代医改要求，更好地给患者提供优质的医疗服务。尤其要改变以前重投入、不太重视产出效率的做法，提高财政投入效率和效益。

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SF：您能否结合医院实践，介绍胸科医院所构建的全面预算管理体系？

郭瑞：对于上述预算管理中存在的问题，我们首先明确管理目标，然后优化管理流程，并通过信息化手段固化下来，确保整个预算管理都严格按照流程执行。

首先，我们打破了以前完全由财务部门编制预算的惯例（即财务部门根据上级部门要求填写汇总，之后再报审批）。在组织架构方面，我们成立了预算管理委员会，设立了预算管理办公室和预算管理工作小组。根据预算类别，将预算编制工作划分到归口管理部门，比如，后勤保障部门要负责其所管辖的基建项目、维修维护等事项的预算编制；信息部门要负责信息化项目的预算编制等等。这要求这些部门去了解临床各个科室的发展目标和实际情况，再结合医院的重点工作进行论证并编制预算。

在此基础上，我们开发了预算管理系统。经过近一年的试运行，从2020年开始，医院预算编制全部在系统上操作。每个职能部门（管理人员）会授权一个账号，登陆总预算平台编制预算，编制好并由部门主管领导审批通过之后，汇总到财务部门，再由财务部门完成相关预算汇总流程，上报预算管理委员会和医院党委会决策。【点击免费下载>>>更多CMA学习相关资料】

完全线上申报，避免了之前纸质版和word版预算数据来回更改所导致的“扯皮”事件，减少了部门间的沟通频次，提高了编制效率。预算最终通过审批后，我们会给每一个预算项目设置一个唯一的编号并导入系统，每个项目都包括编号、归属职能部门、预算金额等内容。这也是本预算年度签订合同的基础。

我们所有的经济业务活动的预算、合同、支付等环节都是一体化管控的。这意味着一个项目若未进入预算项目库，就无法发起合同签订审批流程；合同金额超出预算，也不能签订合同。每个合同都有发起部门、经办部门和审批部门，如临床科室发起采购，归口职能部门如后勤保障部门审批，之后才是财务部门审批，而不是像之前一样直接由财务部门来处理。

合同与付款流程也实现了真正的信息化管理，并不只是简单地将纸质版合同作为附件上传，再行审批。我们对合同内容进行结构化、模块化处理，在系统上预设好合同金额、付款流程、付款条件等条款，发起人只需勾选符合要求的条款即可。比如，一些通用内容如供应商廉政风险承诺可以直接勾选；一些付款条件可根据具体要求选择，比如，每一笔付款要根据其金额范围来选择不同的审批人。到付款阶段，审批人不同，之后的付款流程也有所不同，但每一笔付款到期且满足条件后，就可以完成付款。总体而言，如果合同金额超出预算，或者付款条件不能满足，都会使得流程无法执行。合同执行完成后，我们还会将之归档，并统计不同类型合同的履行、完成率等情况，形成一个闭环。

SF：预算由各归口职能部门负责且线上编制，会否延长编制预算时间？对意料之外的情况怎么处理？

郭瑞：我们预算启动得非常早，基本上每年7月份开始下一年度的全面预算编制，总体上时间比较充足，沟通比较充分。从系统运行来看，预算论证与编制环节的效率是更高的，这两个环节都是直接在系统上填报，自动生成一套表格。这些表格既能满足上级主管部门的要求，同时我们还增加了一些相关功能。比如，对医院业务量的预算，之前是按年编制，我们逐渐过渡到按月细化，今年基本上做到了考虑了节假日安排后的按日编制，我们在此基础上编制业务量预算。另外，主管部门负责人可在线审批，经办人无须再等待其签字。因此，总体效率大大提高了。

预算之外的情况肯定是存在的，所以我们在紧急维修这部分设立了小额不可预计费，如水管突然爆裂，灯、空调突然损坏等情况，都可以通过这部分费用进行修理。另外还设置了紧急采购流程，主要针对一些突然损坏且不可修复、采购金额较大的临床设备等。根据采购金额的不同，采购申请由不同级别的部门负责人直接批准，紧急执行，之后再补充相关的预算调整流程。这既体现了预算的刚性，同时又要满足了临床的需求。

SF：医院其他部门如何看待咱们推行的全面预算管理？

郭瑞：我们的全面预算管理是分不同步骤来推进的，并不是一次全部到位。第一步，我们先优化了付款流程。之前医院报销付款时，部分领导审批、审核都在发票背后签字，我们梳理完善了付款审批流程，将不同金额、不同业务归口于不同的分管领导审批，并设计统一的付款审批面单，统一在医院内推行。最初大家会有意见，认为太复杂了，因为面单要填写供应商名称及账号、采购事由等信息，还要包括合同复印件、验收入库报告、检查验收清单、入库单等附件。但大家逐渐接受了这个流程，而且发现在使用过程中也很方便。另外，对于财务票据档案管理来说，这也是一个很大的提升。

随后，我们整理了合同管理流程。之前都是将合同作为附件上传，然后由不同的分管领导审批，如要核对合同相关数据、付款日期、付款条件、合同到期日期等信息，都要先下载文件。在整理流程时，财务部门与审计部门一起梳理了医院所有经济合同分类，并根据分类制定了多种类型的合同模板，形成了标准合同。如上所述，合同内容可以根据具体要求勾选。这样一来，合同就可以直接在线上操作完成，非常方便。

在预算这方面，我们先改变之前在预算外采购多的情况。比如，最初科室提出要采购要求（调整预算）时，我们会同意其先采购，但要求随后补齐流程。适应约半年之后，我们要求先走流程，然后才能采购。而且每次整改审计问题时，我们也会请相关职能部门参加，向他们展示为什么这么做不合规定，然后一起整改。他们逐渐发现按照我们设计好的流程操作，后面不会出现问题，也就接受了整个流程。之后，我们才真正在系统上进行全面预算管理。这其实是一个水到渠成的过程。

SF：在您看来，成功构建和运行预算管理体系需要哪些重要条件？

郭瑞：我个人认为，第一个重要条件，要在医院层面达成共识，要得到领导层的支持。如果做不到这一点，单由某个部门去推行，是很难达成目标的。

第二个重要条件，是作为执行层的中层管理者参与进来，意识到这一改变对他们的工作是有帮助的。比如医院聘请的第三方审计会提出很多问题，需要这些中层管理者整改，而采用这一系统、按流程操作之后，问题就会少很多，这些中层管理者也感到满意。

第三个重要条件，是推行整个系统要有一个循序渐进的过程，不能操之过急。一次全部到位的阻力会非常大，原因有二：首先，软件厂商推荐的成套系统，即使在其他单位运用得比较好，也不见得完全适应本单位的具体情况，这里有一个个性化的适应过程。其次，要在很短的时间内改变一个人的习惯是很难的事，逐步改变更符合实际情况。所以，我们采用了“以点带面、逐步推进”的做法，从付款流程、合同管理、预算编制、新增预算等流程逐一突破，然后全部贯通起来，实现信息化。

SF：在医院建立和实施全预算管理的过程中，您对财务人员有哪些建议？

郭瑞：实事求是地说，有些企业的财务管理工作是远远领先的，尤其是领先于我们公立医院，这有历史的原因。我们在2017年才提出建立现代医院管理制度，而国家在1999年就开始建立现代企业制度。一些领先企业早在上世纪80年代就采用信息化记录，会计凭证也已90%以上实现信息化，但相比之下，现在医院的很多财务工作仍是手工操作，从一个系统导出的数据、报表，还需要手工输入到财务系统。这一方面导致工作效率低，另一方面因为手工工作繁重，导致财务人员忙于手头事务，无法参加更多的培训，对新趋势、新技术、新事物缺乏足够的了解。

所以，对今天医院的财务人员来说，首先是要有更高的视野，一定要多学习。财务工作从手工记账到电算化、信息化，再到现在的智能化，发展是很快的。所以，我们财务人员一定要多去看看别人在做什么，多去外面学习新知识、更新自己的思维。

其次，财务工作现在已大不同于以往，记账、报销、做报表分析等工作不能再满足发展需求，财务人员需要站在运营管理的高度（而不只是财务部门角度）来考虑问题。而且我觉得财务部门能做到这一点，因为财务以数据说话，相对客观。也就是说，财务人员要具备战略思维和全局观，要培养以数据说话的职业素养，这也是任何新技术都不能替代的能力和素质。

最后，财务人员要去了解每一笔经济业务的来龙去脉，通过“全生命周期”的思维去理解每一笔业务，了解每一个经济行为的起源、发展、消亡全过程。只要了解了这些东西，我们才会对财务工作如成本管控、内部控制、风险管理等有比较客观、全面的认识。

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